1)乾癬とは?

■乾癬はどんな病気?

乾癬は、皮膚が赤くなって(紅斑)盛り上がり(肥厚、浸潤)、表面に白いかさぶたのような皮膚片(鱗屑(りんせつ))ができる病気です。乾癬の皮疹はどこにでも出てきますが、頭、肘、膝などの外的刺激や伸展刺激が加わるところによく出てきます。頭では鱗屑(りんせつ)がフケとなってたくさん落ちてきます。脂漏性皮膚炎という別の皮膚病と区別がつきにくいため,最初は脂漏性皮膚炎と診断される患者も多いようです。

  

乾癬は爪にも変化が現れやすく、爪が点状に凹んだり、濁ったり、はがれて浮き上がったり、厚くなったりします。これらの症状は爪白癬(水虫)に似ているためよく間違えられます。

痒みに関しては個人差があり、強く痒みを感じる患者もいれば、あまり痒みを伴わない患者もいます。

乾癬の原因は完全には解明されていませんが、免疫が関係していて、遺伝的な素因に、ストレス、食生活、外的刺激などの環境因子が誘因となって発症します。乾癬はうつる病気ではありません。

■乾癬のタイプは5つ

  • 尋常性乾癬 :鱗屑(りんせつ)を伴う隆起した大小の赤い斑ができるもので、乾癬全体の86%です。
  • 急性滴状乾癬:風邪などの感染症が引き金になって、1cm程度までの大きさの皮疹が多発します。小児に多く、感染症が治るとしばらくして皮疹も消える場合もあれば、そのまま尋常性乾癬に移行する場合もあります。乾癬全体の3%位です。
  • 乾癬性紅皮症:乾癬をこじらすなどして全身の皮膚の90%以上に皮疹が広がり、体全体が真っ赤になった状態です。乾癬全体の1.5%位です。
  • 乾癬性関節炎:皮膚症状に加え、関節に痛みや変形が現れます。関節リウマチに似ていますが、血液検査でリウマチ因子が陰性の場合がほとんどです。いろいろなタイプの関節症状がありますが、手指第1関節(末節骨)のところが腫れてくるのが最も特徴的です。中には関節リウマチのように2番目の関節が腫れたり、指全体が太く腫れたり、膝、肩などの大きい関節が痛くなることもあります。手指だけでなく、足の指(足趾)がソーセージ状に腫れることもあります。脊椎関節炎といって体軸から仙腸関節にかけて炎症が起きたり、あるいはムチランス型といって短期間で破壊が進むタイプもあります。乾癬全体のおおよそ10〜15%ぐらいと言われています。皮膚症状が先行した後に関節症状が出ることが多く(70〜80%)、その時間差は平均すると10年です。
  • 膿疱性乾癬 :カサカサした部分だけでなく、少しジクジクして真っ赤な部分が生じ、その中に膿疱(白または黄色い膿をもつ小さな発疹)ができます。発熱、むくみなどの症状が重く、関節炎を伴う場合もあります。多くの場合入院治療が必要となります。乾癬全体の1〜2%です。


乾癬性関節炎で変形した指(ムチランス)

 

■乾癬の皮膚では

皮膚の一番外側に厚さ0.2ミリの表皮という細胞層があります。その層の一番下にある基底細胞が分裂を繰り返し、最後は垢(あか)とかフケとして剥がれ落ちていきます。乾癬でない場合は、大体1カ月のサイクルで細胞が置き換わっています。

ところが乾癬の場合は、表皮の新陳代謝が活発となり、細胞が作られてからはがれ落ちるまで僅か4日という状態になっています。表皮の部分が非常に厚くなって盛り上がり、その下の血管が増えています。乾癬が赤くなるのは、表皮の下を通るたくさんの赤血球が透けて見えるからです。また、角化と言ってフケ(鱗屑(りんせつ))が厚くついています。


乾癬ハンドブックより

 

■免疫が暴走して炎症が起きている!

かつて乾癬は表皮の細胞だけに異常があるのだろうと考えられていましたが、今では炎症を引き起こす細胞(免疫細胞)にも大きな問題があることがわかってきました。つまり、別に黒幕の細胞が居て、どんどん増殖しろという指令を表皮基底細胞に出しているというわけです。

その黒幕が免疫細胞(T細胞、Th1細胞、Th17細胞、TIP-DC樹状細胞、マクロファージなど)です。本来は外敵から体を守ってくれる細胞ですが、標的がはっきりしないまま活性化して、次々と伝言ゲームのように指令を出します。その結果、基底細胞を増殖させて表皮が厚くなり、乾癬の病変が起きるのです。

表皮の細胞が出す物質が免疫細胞を活性化し、免疫細胞が出す物質の影響で基底細胞が増殖するという悪循環が暴走しているのが乾癬のメカニズムです。そして、この細胞から細胞に情報を伝える伝達物質(タンパク質)のうち、鍵になるものが3つあります。TNF-α、IL-17、IL-23です。これらを抑える治療薬として生物学的製剤が開発されています(レミケード®、ヒュミラ®、ステラーラ®、コセンティクス®、トルツ®、ルミセフ®)。


「瀧川雅浩,白濱茂穂:これでわかる乾癬の新しい治療,p.7,2011,南江堂」より許諾を得て改変し転載

 

■乾癬の患者数は?

人口に占める乾癬患者の割合は国や人種によって違います。デンマークは約3%、アメリカでは約2.5%です。白人系が多く、黒人系が少ない傾向にあります。世界的には、人口の1~2%、1億2,500万人が乾癬患者です。日本人はやや少なく0.1%~0.2%と推定されていますが、近年の研究では約55万人という報告もあります。

 

■乾癬は遺伝するの?

乾癬は、遺伝的な素因にストレス、食生活、外的刺激などの環境因子が誘因となり発症します。発症のきっかけは人によってそれぞれ異なります。

2)乾癬の治療方法

■外用療法(ぬり薬)
乾癬治療の基本となるのが外用療法(ぬり薬)です。皮膚や発疹に直接ぬることにより効果を発揮します。主に使う薬剤はステロイドと活性型ビタミンD3です。炎症を抑えるステロイドは即効性があって、痒みにも効果がある外用薬ですが、長期連用には向きません。表皮細胞の増殖を抑制する活性型ビタミンD3は、即効性はありませんが、副作用がなくいったん良くなると再発までの期間が長いという特長があります。また、活性型ビタミンD3は治ったところに塗っておくと、新しい乾癬の皮疹が出にくいという臨床結果があり、ブレーキ役を高める効果も認められています。

ステロイドと活性型ビタミンD3は、それぞれ長所、短所があり、よくうさぎ(効き始めが早いが効果切れも早い)と亀(効き始めが遅いが効果が持続しやすい)に例えられますが、2つの薬剤の合剤が使えるようになり、高い効果が認められています。
なお、外用薬には製剤の形として、軟膏やクリーム、ローションなどの種類があり、使用する部位に適した剤形を選ぶことができます。

 
ステロイドと活性型ビタミンD3の合剤(商品名:ドボベット®、マーデュオックス®)

■光線療法(紫外線照射)
紫外線を皮膚や発疹に直接照射する治療法です。PUVA(プーバ)療法は、光に対する感受性を高める薬を内服あるいは外用し、長波長紫外線(UVA)を照射する治療です。照射直前に薬剤の入ったお風呂に入る入浴PUVAという方法も一部で行われています。

2008年からナローバンドUVB(中波長紫外線)という限られた波長の紫外線が使えるようになり、現在ではこれが光線療法の中心になっています。照射装置としては、全身型、かまぼこ型、フライパン型、手足型などのタイプがあり、また、狭い範囲を集中的に治療するターゲット型(エキシマライトやターナブ)も普及しており、治りにくいスネや爪の乾癬に効果を上げています。

光線療法はよく効く人とあまり効かない人がいますが、乾癬のアクセルを抑える効果とブレーキを高める両方の効果が認められており、よく効くタイプの人は一度きれいになると、それ以降は照射しなくても、1年以上乾癬の皮疹が出てこないということもあります。

■内服療法(のみ薬)
乾癬の発疹が中等症から重症になった場合は、内服薬(のみ薬)が用いられます。内服薬治療は外用療法や光線療法と併用される場合もあります。

・エトレチナート(商品名:チガソン®)
ビタミンA誘導体(レチノイド)で、皮膚細胞の異常増殖を抑える働きがあります。高い効果が期待できますが、皮膚や粘膜に副作用を起こすことがあります。また、催奇形性があり、内服中止後も女性は2年、男性は半年の避妊が必要です。
・シクロスポリン(商品名:ネオーラル®)
免疫を抑制する作用があります。高い効果が期待できますが、血圧の上昇や腎臓の障害などの副作用に注意しなければなりません。服用中は定期的な検査が必要です。
・メトトレキサート(MTX;商品名:リウマトレックス®、メトトレキサート®)

抗がん剤または抗リウマチ薬として使用される薬です。関節リウマチ類縁疾患としての関節症性乾癬の治療に用いられることがあります。他には生物学的製剤の効果を長期に維持する役割も果たせます。例えば、インフリキシマブ(レミケード®)に対して中和抗体産生が起こると時間経過とともに効果が減弱することがありますが、メトトレキサートはこの抗体産生を抑制することから、インフリキシマブと併用すると、効果減弱のリスクが減り、効果が長期に維持されやすいとされています。肝臓障害、間質性肺炎、骨髄抑制(白血球数などが低下する現象)に注意が必要です。わが国では、現在のところ乾癬には保険適応がありません。

■生物学的製剤(注射)
生物学的製剤は、遺伝子組み換え技術を使って人工的に作られたタンパク質製剤です。体内で分泌される特定の分子を標的とするため、肝障害とか腎障害は起こりにくい一方、免疫を抑える作用があるため、感染症に気をつけながら使っていく必要があります。

2010年以降、いくつかの製剤が使えるようになり、尋常性乾癬、関節症性乾癬、乾癬性紅皮症、膿疱性乾癬に劇的な効果を上げています。いずれも注射薬ですが、投与間隔は薬剤によって異なります。

・インフリキシマブ(商品名:レミケード®)
・アダリムマブ(商品名:ヒュミラ®)
・ウステキヌマブ(商品名:ステラーラ®)
・セクキヌマブ(商品名:コセンティクス®)
・イキセキズマブ(商品名:トルツ®)
・ブロダルマブ(商品名:ルミセフ®)
なお、生物学的製剤は高価な薬剤で、高額療養費制度が利用出来る場合もあります。


飯塚一:乾癬治療のピラミッド計画、日本皮膚科学会雑誌116巻9号より

3)乾癬と日常生活

■皮膚への刺激(ケブネル現象)
乾癬の患者は、乾癬がない皮膚を引っかいたり傷をつけたりすると、しばらくして、そこに新しい乾癬ができることがあります。これをケブネル現象と呼んでいます。
傷以外にも衣服、靴、メガネなどとの摩擦、やけど、虫刺されなどで乾癬が悪化することがあります。日常生活の中で、皮膚への刺激はなるべく少なくするように注意しましょう。

■日光浴
紫外線は乾癬の炎症をやわらげたり、皮膚の新陳代謝を抑える作用があります。また、紫外線は体の中で活性型ビタミンDを作るのに必要なものです。活性型ビタミンDは乾癬の皮膚を正常に戻す作用があり、治療薬としても使われています。
日光浴は気持ちを穏やかにさせるリラックス効果もあるので、乾癬患者には大切な習慣です。ただし、日光を強く浴びすぎるとかえって悪化の原因になることがあります。日光浴は医師に相談して行うようにしましょう。

■メタボと乾癬
メタボリックシンドロームは、腹囲、血糖値、血圧、中性脂肪値が一定の基準を満たしている状態ですが、乾癬患者はメタボの人が多い傾向があります。また、肥満は乾癬の皮膚症状や関節炎を重症化させたり、肥満があるとさまざまな治療が効きにくくなるということも分かっています。
乾癬の患者はメタボにならない食生活、日常生活に心がけることが大切です。

■お酒とタバコ
乾癬の患者は普通より飲酒量が多いというデータもあるそうですが、お酒と乾癬に関する明確な研究はありません。ただし、乾癬と非アルコール性脂肪肝炎(NASH)とには大きな関係があることが分かっています。重症な乾癬で脂肪肝があって、内科の先生に飲酒量を控えないといけないよと言われている患者は、お酒の量を抑える必要があります。
タバコを吸う人、とくに喫煙歴が長く、本数が多いほど乾癬になりやすいというデータがあり、タバコは乾癬の引き金になりうることがわかっています。また、タバコを吸っていると、治療効果が低下するかもしれない、重症化するかもしれない、という報告も出てきています。タバコを吸っている患者は禁煙しましょう。

■ストレス
アンケート結果などから、ストレスは乾癬悪化の原因と考えられています。日常生活の中でストレスを完全に無くすることは困難ですが、散歩をしたり、お風呂にゆっくり入ったっり、ゆとりがもてる毎日を送るように心がけましょう。

■乾癬の併存症
欧米の研究では、不安神経症が3割、うつ病、高血圧が2割、肥満、心血管疾患が1割程度と報告されています。日本の研究でも、やはり乾癬患者は糖尿病、高血圧、脂質異常の人が多いとされており、冠動脈の異常、心筋梗塞が多い傾向が指摘されています。
乾癬と脂肪細胞は関係しています。脂肪細胞は単にエネルギーの貯蓄庫だと思われていたのですが、最近は様々なタンパク質(アディポカイン)を出して、免疫力に影響していることが分かってきました。アディポカインには善玉と悪玉があって、善玉は2型糖尿病の原因であるインスリン抵抗性を抑えくれますが、悪玉(TNFα、レプチン、レジスチン)はインスリン抵抗性を進めます。肥満やメタボなどで内臓脂肪が増えると、善玉が減って悪玉が多くなります。残念ながら乾癬の患者さんは、善玉が下がって悪玉が上がっているということが分かっています。

■乾癬と妊娠、出産
乾癬があるからといって、妊娠しにくい、あるいは流産、早産しやすいということはないので、安心してください。また、妊娠すると乾癬はどちらかというとよくなる傾向があるとされていますし、悪化するとしても大幅に悪くなることは少ないとされています。ただ、膿疱性乾癬の場合は、悪くなることがあります。妊娠中も外用治療は継続できますし、ナローバンドUVBなら光線療法も可能です。飲み薬、生物学的製剤による治療は一般的には妊娠中は行いませんが、重症な患者さんでは行うこともありますので、主治医とよく相談してください。